Intervista a Gianni Petrosillo sulla nuova remunerazione delle Farmacie

La grande questione che sta concentrando tutte le attenzioni dell’intero universo farmaceutico è quella che riguarda la nuova remunerazione che è stata approvata con 147 voti a favore durante l’Assemblea Generale di Federfarma. Le perplessità sono molte ma abbiamo avuto l’occasione di poter chiarire alcuni punti con il dottor Gianni Petrosillo.

Dottor Petrosillo, lei, Amministratore Delegato di Promofarma, Presidente di Federfarma Bergamo, Segretario Regionale in Lombardia ed infine, ma non in ultimo, farmacista, cosa ci può dire di questa nuova remunerazione?
La “nuova remunerazione” è da poco al centro del palcoscenico mediatico, ma è da tempo che noi ci stiamo lavorando, perché è da tempo che ci siamo accorti che si è attivato un meccanismo perverso di continua riduzione del prezzo medio a confezione, che ha portato la farmacia a livelli veramente critici.  Questa nuova remunerazione, per la verità, se andiamo ad analizzare, non è una cosa che andava fatta oggi, andava fatta diversi anni fa. Con questa manovra, senza andare a fare rivendicazioni di carattere economico al SSN, dovremmo riuscire a stabilizzare economicamente questo tipo di attività.

Lei ha parlato di “livelli critici”, mi può spiegare meglio la sua visione del sistema attuale?
Siamo arrivati ad un punto in cui i farmacisti prestano la loro opera di erogazione per 2 o 3 centesimi a confezione, con un 30% assolutamente teorico, perché poi con le varie tipologie di sconto per l’SSN, sconto a fascia, 2,25%, lo 0,6%… si arriva al 20%. In questa situazione è normale che i farmaci ad alto costo siano spariti dai banchi delle farmacie impoverendoci sia dal punto di vista economico che da quello professionale.

Lei quindi sostiene che con il perdurare di questo sistema, con l’erosione dei margini di guadagno a confezione, il pericolo è il collasso completo della professione?
Con l’abbassamento medio dei farmaci ed essendo legati ad una percentuale sul costo del farmaco, è evidente che il nostro margine diventa sempre più esiguo. Ed infatti i margini sono arrivati a condizioni assolutamente miserevoli.

Benissimo. Ora che abbiamo il suo punto di vista sul sistema attuale, vorrei cominciare a parlare nello specifico del “nuovo sistema”. Ad esempio,  se la confezione diventa una variabile per i guadagni, sarà obbligatorio mettersi d’accordo sul termine “confezione”, ovvero: un aumento di unità posologiche a confezione potrà incidere sui margini dei farmacisti?
Ci siamo preoccupati di questa evenienza. Aifa ha condiviso con noi che, visto che il nuovo accordo è sviluppato sulle regole attuali, nel momento in cui le regole e le norme che riguardano il servizio farmaceutico dovessero cambiare, ci sediamo ad un tavolo, si rinegozia e si riposizionano gli elementi. E’ evidente che se una confezione che prima conteneva 10 compresse viene ampliata dalla casa farmaceutica a confezione contenente 40 compresse, i nostri margini diventano minori; ed è valido anche il discorso contrario con le monodose e quant’altro. Non possiamo certamente dipendere da questo. Ma le faccio un altro esempio: mettiamo il caso che il Sistema Sanitario decida di non erogare più nulla al di sotto di un certo prezzo, per noi sarebbe una disfatta. Questo per ribadire: cambiano le condizioni devono cambiare le regole. Questo è un concetto che abbiamo inserito, molto chiaramente, nell’accordo ed è stato condiviso dall’Aifa, anche perché è anche una tutela per il SSN, perché potrebbero verificarsi anche situazioni a sfavore del Sistema Sanitario . Insomma, è stato interesse comune porre questa clausola.

La nuova remunerazione dovrebbe basarsi su un sistema farmaceutico e di rimborso pubblico, ma sappiamo che questi rimborsi in molte Regioni accumulano ritardi di mesi. E’ stato considerato il costo del denaro a cui ogni farmacia è sottoposta?
La remunerazione è mista: quota fissa e quota percentuale. La quota percentuale è legata proprio a questi “costi aziendali”: oneri finanziari, remunerazione del capitale,  costo del magazzino, costo dello stoccaggio… L’unico problema è che tutto funziona, se il Sistema Sanitario rispetta i termini.

Ecco appunto. Sappiamo bene che in teoria tutto funziona, ma le applicazioni pratiche poi hanno spesso dei problemi.
Noi questo punto l’abbiamo formalizzato, con la piena condivisione dell’Aifa, con una chiara richiesta che siano approntate delle forme di garanzia e di uniformità di comportamento da parte delle Regioni in questo senso.

Le garanzie che si rilasciano in fase di trattativa sono sempre buona cosa ma spesso vengono disattese, in particolare in questo settore. Abbiamo visto negli anni, centinaia di rassicurazioni e garanzie ma poi i ritardi colossali non sono mai mancati. Sono realistiche quelle che dovrebbero fare parte di questo accordo?
Per come l’abbiamo proposto noi, dovrebbe essere un aspetto che deve far parte del decreto interministeriale  che verrà varato. Ovviamente c’è di mezzo anche la convenzione. Noi lo abbiamo proposto ed è stato accolto con favore, anche perché esiste una normativa europea che legifera in questo senso.

Qual’è stato il ruolo, vedendolo dall’interno, di Promofarma e di Federfarma in queste trattative?
Federfarma ci ha creduto.  La dirigenza di Federfarma ha rispettato un mandato, se così possiamo dire, “molto stretto”, che le era stato affidato dall’Assemblea Nazionale di Giugno che, alla vigilia della chiusura per protesta contro la Spending Review, aveva chiesto espressamente che ci fosse un cambio della remunerazione entro la fine dell’anno. Abbiamo quindi ottenuto quello che ci è stato chiesto. Il ruolo di Promofarma invece, è stato da “braccio tecnico-operativo”, ovvero abbiamo fornito i dati per le analisi e per arrivare a formulare una proposta.

Quali sono i limiti di questa tipologia remunerativa? Avrà pure dei difetti, o no?
Ci sono degli aspetti “deboli”, senza dubbio.  Con Aifa non siamo riusciti ad ottenere tutto e subito. Ci sono degli aspetti che attengono alla valutazione del Ministero, poi all’approvazione da parte delle Regioni. Quindi diciamo che l’accordo è stato valutato positivamente dall’Assemblea come “primo passo”. In un cambio di remunerazione di portata epocale come questo, non si poteva fare di più. Non tutti i tasselli sono a posto, non tutto è perfetto alla prima, mi riferisco ad esempio alla distribuzione diretta, non è esattamente come vorremmo noi. Ma non potevamo forzare la mano su certi aspetti per non andare incontro a delle “rigidità”  da parte di Aifa e da parte dei Ministeri. Abbiamo preferito creare un sistema che si prepara ad assorbire la distribuzione per conto, si prepara ad assorbire la distribuzione diretta, senza per questo andare a compromettere le trattative. Chi si aspettava che con questa nuova remunerazione tutti i problemi magicamente sparissero, forse rimarrà un po’ deluso, ma questo è un primo passo verso un’inversione di tendenza che era d’obbligo.

Quindi c’è stata l’applicazione di una visione strategica più che tattica, di ampio respiro, qualcosa che guarda al futuro e non all’immediato?
Esattamente. Questo è importante per sottolineare a chi oggi fa i conti con i numeri del 2011. Il confronto non si può fare, non è sovrapponibile. Nel 2011 stavamo tutti molto meglio che non nel 2012 e nel 2013 staremmo tutti molto peggio del 2012 se non avessimo cambiato il sistema di remunerazione. Il vero confronto tra il vecchio ed il nuovo si potrà fare nel prossimo anno, con i dati del 2012.

Beh però è nella definizione stessa di “proiezioni” la necessità di usare dati vecchi, altrimenti scenderemmo nel campo dell’improvvisazione: non possiamo avere i dati futuri. Ed è pur necessario capire cosa sarebbe successo nel 2011 con il nuovo sistema. O sbaglio?
Il vecchio sistema ha avuto un effetto protettivo, non c’è dubbio. Ma già se si confrontano dati più recenti come quelli di Settembre con la nuova remunerazione, già c’è più vicinanza.  Se si prende ad esempio Gennaio 2011 nel confronto, ovviamente il risultato è da rovina completa. Ma non è una rovina per il 2012, è solo che il vecchio sistema ha avuto un effetto protettivo notevole nelle condizioni che c’erano.

Il vostro scopo è tutelare le farmacie italiane ma mi sembra non siano stati presi assolutamente in considerazione i piccoli magazzini distributivi che sono non solo importanti a livello occupazionale ma sono ingranaggi fondamentali nella filiera del farmaco. Molti farmacisti ridurranno il proprio magazzino su quelle referenze ad alto costo. Esiste il rischio di finire come in alcuni paesi europei dove si è dovuto intervenire istituendo delle regolamentazioni circa le scorte minime di magazzino?
Non ci sono questi rischi. Noi stiamo parlando di un sistema che va in varianza di costo Ssn, che va in varianza di margine, e quindi va in varianza di costo del farmaco. Il costo del farmaco, dal punto di vista dell’ex factory, cioè il costo del farmaco a prezzo di produzione non cambia assolutamente. Cambierà invece a livello di distributore intermedio, perché il distributore intermedio adottando un sistema simile al nostro cederà alle farmacie i prodotti ad un prezzo leggermente superiore per quanto riguarda i farmaci a basso prezzo e con un margine inferiore per i farmaci ad alto prezzo. Allo stato attuale quindi non ci saranno varianze, ne tanto meno stravolgimenti ne nel valore del magazzino ne nel costo di acquisizione del farmaco.

Non cambierà nulla nemmeno per i piccoli magazzini distributivi?
Le aziende distributive cambiano sistema anche loro, proprio per agganciarsi a questa dinamica di stabilizzazione della remunerazione anche loro passeranno a questo nuovo sistema e quindi con il tempo saranno protetti anche loro. Ci potrebbe essere un problema nel caso in cui andiamo ad acquisire, ma questo prima dei distributori intermedi, i farmaci della distribuzione diretta. Perché per i farmaci della distribuzione diretta ad alto costo il loro margine è diminuito, come è diminuito il nostro, e loro devono avere delle dotazioni che hanno un importante onere finanziario. Però loro si sono tutelati in questo senso con una differenziazione del loro margine  a secondo delle fasce di prezzo. Hanno stabilito due fasce di prezzo: 25 centesimi e 35 centesimi per quelli sopra i 35 euro ex factory, questo in previsione dell’acquisizione dei farmaci ad alto prezzo. Inoltre hanno uno 0,55 % che li tutela ulteriormente.

I farmaci innovativi sono senza dubbio un cardine della trattativa, a che punto siamo?
I farmaci innovativi dovrebbero entrare nella convenzionata con questo sistema di basso costo della filiera distributiva. Diventando a basso costo noi per i farmaci ad alto prezzo, diventa a basso costo la distribuzione intermedia: ci avviciniamo molto al prezzo ex factory. Abbiamo anche depositato all’Aifa un documento sulla disponibilità delle farmacie a seguire corsi di formazione per conoscere meglio questi farmaci per approfondire le tematiche che riguardano questi farmaci, per essere preparati alla dispensazione.  

La nuova remunerazione riguarda in particolare il farmaco di fascia A, mercato ad oggi che si dividono le circa 18000 farmacie presenti sul territorio; avete stimato la contrazione di fatturato per ogni farmacia quando apriranno quelle relative al concorso straordinario? 
E’ una delle preoccupazioni più importanti. Questo è uno degli aspetti che ci ha spinto con maggior determinazione verso questa soluzione, perché durante una situazione di crisi, l’avvento di 2000, 3000 o 4000 farmacie in più, su un mercato SSN che non può crescere, avrebbe messo tutto il sistema in ginocchio. Il sistema che abbiamo approntato ci sta preparando alla nuova situazione che si delineerà dopo il concorso straordinario: ci sarà una diminuzione del fatturato, però avremo un fatturato che ci da un margine congruo, che non continuerà ad essere eroso.  Questo da lei sottolineato è uno dei problemi che ci ha assillato e che contiamo di contribuire a risolvere con questa nuova retribuzione.

Si può pensare in questo momento, in cui si stanno riscrivendo tutte le regole del gioco, anche a rimettere mano ai famosi 750 milioni del 1996, legge 662?
Questa è una richiesta specifica che abbiamo fatto. Due cose in particolare per le farmacie rurali: l’adeguamento Istat del fatturato di riferimento per l’agevolazione, e poi abbiamo chiesto una uniformità di calcolo per determinare questo fatturato. Perché tra Regione e Regione ci sono diverse modalità di calcolo.

L’apporto delle Regioni, in questa trattativa, quanto è stato o sarà importante?
Finora le Regioni non hanno messo bocca in questa trattativa.  Noi adesso ci siamo accordati con Aifa, c’era necessità di una ratifica dell’Assemblea Nazionale ed è andata a buon fine. Nel frattempo i competenti dei Ministeri del Tesoro e della Sanità stanno valutando l’accordo, stanno vagliando gli aspetti economici e di fattibilità, dopodiché l’accordo sarà presentato alle Regioni.

Siamo certi che la nuova remunerazione sia un aspetto di un restyling completo della distribuzione del farmaco e non un fine strumento politico concesso alle Regioni?
Io la vedo in maniera opposta francamente. Questo sistema di remunerazione va un po’ contro alle Regioni e al titolo quinto della Costituzione, infatti temiamo un po’ il momento in cui l’accordo arriverà sul tavolo delle Regioni. E’ un sistema che richiama centralmente alcune prerogative che oggi sono di competenza essenzialmente delle Regioni.  Alla fine si stanno mostrando alcuni limiti del vecchio sistema, dopo anni di politiche regionali abbastanza autonome su questo aspetto, che i livelli essenziali di assistenza sono andati a farsi benedire da  un bel pezzo: quindi ci ritroviamo il cittadino di una certa Regione che vuole avere un farmaco specifico che deve fare più chilometri di un altro in altra Regione, oppure uno dei due cittadini ipotetici ha due ore per andare a ritirare un farmaco, l’altro può andare quando vuole nell’arco delle 24 ore…  C’è una politica farmaco-economica tutta da rivedere. Io non credo che tutta l’esasperazione dello sviluppo di certi canali stia producendo effettivamente risparmi: mi riferisco in particolare al lavoro della fondazione Cref che ha fatto in collaborazione con la Asl Triestina del Friuli-Venezia-Giulia uno studio che ha dimostrato che il costo della distribuzione c’è, e come se c’è!  Si avvicina ai 20 Euro a pezzo da aggiungere al costo del farmaco. La nostra remunerazione, abbassando il costo della distribuzione del farmaco ad alto prezzo, è uno scossone  nello scenario della distribuzione del farmaco, e le farmacie emergono ad un ruolo da protagoniste in questo tipo di assistenza.  La nuova remunerazione dovrebbe già assorbire parte della distribuzione per nome e per conto, quando le Asl si accorgeranno che, non tutto il farmaco che viene distribuito in ospedale ovviamente, ma quello che viene usato a domicilio potrebbe con poco  costo essere spostato in farmacia.  Io, in sostanza, vedo questa remunerazione, non come un dare potere alle Regioni ma anzi un togliere qualcosa alle Regioni  e conferendo nuovamente un tono centralizzato ad una materia che dovrebbe essere uniforme su tutto il territorio nazionale.

Parliamo un poco della Spending Review in generale e del “decreto Balduzzi”, o forse sarebbe meglio dire dei “decreti Balduzzi”, vista l’opera di riscrittura fatta in Commissione: quale sono le sue impressioni?
In queste ultime due/tre settimane mi sono concentrato fortemente sulla nuova remunerazione, ho seguito solamente in maniera molto superficiale l’iter del decreto Balduzzi,  ma se non erro è rimasta una normativa che permetterebbe ai veterinari di distribuire i farmaci. Ora io non ho seguito bene, ma credo che questa normativa sia ancora presente nel decreto e personalmente non mi piace: al di là della perdita per le farmacie ma non può passare il concetto che il veterinario distribuisce i farmaci, credo, altrimenti qualcosa non mi torna. La legislazione in merito è sempre stata imperniata sul tenere distanti due figure: chi prescrive e chi distribuisce per evitare pericolose sovrapposizioni.

Sulla Spending Review, nei tratti generali, la riforma completa del sistema Sanità, cosa ci dice?
Nel momento in cui si acclara che in una Regione una siringa costa 30 centesimi e in un’altra Regione la stessa siringa costa 3 Euro è evidente che ci sia qualcosa che non funziona. Ma era cosa buona e giusta metterci mano prima, molto prima.   Non discuto quindi l’intenzione di porre rimedio, ma mi preoccupa un po’ questa tendenza all’esaltazione dell’aspetto economico in un settore dove l’aspetto economico non può essere il primo ad essere valutato.

Cosa mi dice della Manifestazione “Diritto alla cura, Diritto a curare” ? Al momento della nostra intervista mancano due giorni alla discesa in piazza, cosa ne pensa e cosa si augura in merito?
Nel momento in cui viene esasperato il lato economico è ovvio che mettiamo in ginocchio tutto il sistema.  Le logiche non possono essere queste.  Lavorare non per protocolli terapeutici o per protocolli d’intervento sanitario ma per questioni meramente economiche, è ovvio che faccia saltare tutto.

A mio avviso il vero elemento scatenante, il punto più forte che ha generato un’onda di malcontento enorme e ha fatto scendere in campo l’armeria pesante  è stato l’inserimento della prescrizione con principio attivo. Ha fatto infuriare i medici da una parte e le case farmaceutiche dall’altra. Una vera bomba. O no?
Capisco sia i medici che le case farmaceutiche. I medici interpretano questa norma come un’invasione di campo, ma non è così.  Il farmacista da sempre ha la preparazione per disquisire tra un farmaco è un altro, tra un principio attivo ed un altro.  Come farmacista non ho vissuto questa situazione ne come una vittoria ne come un’invasione di campo. A mio avviso i medici hanno un problema gestionale: applicare la normativa dal punto di vista pratico.  Fino a poco tempo fa il medico era fornito di un sistema gestionale che lo facilitava nel proprio lavoro, con l’entrata delle nuove normative la vita gli si è complicata. Ma adesso le cose vanno già meglio, è bastato poco tempo.

Ringraziandola per l’intervista che ci ha gentilmente concesso, la invito ad aggiungere o a ribadire qualcosa che le sta particolarmente a cuore.
Ho seguito il rinnovo della remunerazione con molto impegno e con molta forza per rispettare l’impegno preso da Federfarma con la propria base associativa e sono certo che il risultato è una soluzione che alla fine andrà a migliorare le cose a tutti quanti.  Forse oggi qualche farmacia potrà subire uno svantaggio, mi riferisco sopratutto a quelle farmacie che hanno problemi particolari, che  ad esempio hanno una ricetta alta a causa di una serie di condizioni, ma nel tempo, anche queste farmacie, godranno dei vantaggi di questa nuova remunerazione. Invito alla serenità e ad attendere prima di sparare a zero su questo sistema. Dategli tempo.

E’ molto sicuro dei buoni risultati che conseguirà il vostro lavoro.
Certamente, perché come abbiamo detto in Assemblea, è la prima volta che abbiamo lavorato in prospettiva, invece di subire passivamente un cambiamento, abbiamo gestito, noi di Federfarma, il cambiamento. A volte, onde evitare di assumersi responsabilità, si aspettava il cambiamento e poi ci adeguavamo, oggi no. Oggi Federfarma si è assunta l’onere di alcune scelte in anticipo, convinta che saranno le scelte giuste per migliorare la vita di tutti quanti.  Chi subito, chi tra sei mesi, chi tra un anno, tutti si accorgeranno che abbiamo migliorato il sistema.

E di questo vi assumerete la responsabilità, in caso i risultati non vi arridano?
Certamente.

Grazie e arrivederci.
Grazie a lei e ai Vostri lettori.